不少网友常常感到自己情绪低落,对什么都没兴趣,什么都不想干,郁郁寡欢,疲乏无力,这些都是情绪低落状态的表现。情绪低落的常见原因有三个方面:一个是心理性格原因,比如天生个性就偏忧郁,有些是小时候的经历的影响,比如得到的鼓励和肯定太少、受到大的打击、不被关注关心等;第二是社会因素,比如从小是留守儿童、工作不顺心、压力过大,人际关系矛盾、经济压力大等等;第三是生物学原因,比如家族遗传性抑郁、服用降压药、激素药、抗生素等引起的。短时间的情绪低落不可怕,可以通过开始适当运动锻炼、常常晒晒太阳、参加一些集体娱乐活动、培养健康的兴趣爱好、旅游放松等方式进行自我调节,自我调节方法里增加正能量的人际沟通与交往起重要作用。如果情绪低落时间过长(超过2-4周)、自我调节没有效果,那就要考虑是不是得了抑郁障碍,其实,抑郁障碍非常普遍,特别是在女性人群中,对于抑郁障碍已有完善的治疗方法,很多治疗方法的有效率非常高,所以,应当科学看待,及时就医。
植物神经系统功能紊乱症状在我的专家门诊(江苏省人民医院临床心理科)非常常见,特征是:反复出现各种不适,多集中在自主神经控制的器官,例如心慌胸闷、胃痛胃胀、腹痛腹泻、头痛头晕、失眠健忘、畏寒多汗等,而各种检查基本正常,患者往往非常痛苦,却不知道该到哪里就医。生活不规律、反复精神刺激、焦虑抑郁、过度疲劳等是患植物性神经紊乱的主要诱因,平时工作繁忙、压力大、性格内向的人群,应特别注意预防植物性神经紊乱。植物神经系统功能紊乱是可调可治的,只要诊断明确、方法得当,大部分患者都有明显疗效,积极预防、自我调节及药物治疗的方法简要介绍如下:1、生活规律:培养良好的生活习惯:吃饭规律、饮食节制,早睡早起,事实表明,规律性的生活习惯,不仅有助于人的身体健康,而且有助于培养自己的良好心境。2、劳逸结合:感到疲乏时,暂时放下工作,给自己一个喘息的机会。例如,当电话铃响,先做个深呼吸,再接听。向窗外眺望,让眼睛及身体其他部位适时地状得松弛,可以暂时排解工作上面临的压力,你甚至可以起身走动,暂时避开低潮的工作气氛。3、运动锻炼:尽量多进行一些户外活动,不要没事一个人闷在家中,多参加体育锻炼,如散步、打羽毛球、游泳等。体育运动能调节和改善大脑的兴奋与抑制过程,调整大脑功能,延缓大脑老化。运动能明显改变人的情绪,坚持长期锻炼,能增强体质、使心率减慢,心血管功能改善,自主神经的调节功能增强,治疗植物神经紊乱。4、情绪良好:培养乐观豁达的性格,调整心态、放松精神、消除顾虑,遇到烦心事情绪低落时,不要憋在心里,而应想办法疏泄出来,可以自我调节,也可以找朋友倾诉一下,或者大哭一场,把心理的郁闷疏泄出来,会觉得轻松很多。良好的情绪有利于神经系统与各器官、系统的协调统一,使机体的生理代谢处于最佳状态,从而反馈性地增强大脑细胞的活力,改善神经功能。5、按摩放松:大部分人在处于压力时,会发生某部位肌肉紧绷的现象,颈背肌肉及上半部背肌比较常见,缓解肌肉紧绷的方法是用手掌温柔地按压紧张的肌肉。放松帮助入睡:成功地入睡的关键在于保持心境平和,躺在床上时应尽量放松自己,可以听听抒情音乐放松自己,减少对睡眠的注意,避免过分强迫自己入睡。洗热水澡、深而慢的呼吸吐纳、伸展肌肉、太极拳、瑜伽术等都有帮助放松,引导式呼吸法和渐进式松弛法对失眠也很有帮助,睡觉前还可以按摩足底和足侧,缓解神经衰弱和失眠疲劳。6、药物治疗:如果坚持采用以上自我调适方法半个月以上,仍然没有明显效果,就要考虑来大型正规综合医院的临床心理门诊查找原因,辅以相应药物治疗,比如具有改善睡眠、改善胃肠功能、镇静安神、抗抑郁焦虑等改善植物神经功能的药物可以有明显帮助。如果有长期心理压力,可以进行心理咨询和疏导。只要诊断明确、选药得当,大部分患者都有明显疗效,可防止长期植物神经功能紊乱演变成身体的器质性病变。本文系李勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
植物神经系统功能紊乱是综合医院临床心理科最常见的一类症状。如果身体反复出现各种不适,并且多集中在自主神经控制的器官,而各种检查基本正常的话,就很有可能是植物神经功能紊乱。植物神经功能紊乱的患者非常痛苦,只有搞清楚病因,才能够有效的治疗和预防。植物神经是一种自律性神经,能够自动调整脏腑之间的功能活动,不受人主观意志的控制,但容易受到情志活动的影响。在植物神经中,可分为交感神经和副交感神经。人体在正常情况下,功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中。在这两个神经系统中,当一方起正作用时,另一方则其负作用,很好的平衡协调和控制身体的生理活动,这便是植物神经的功能。如果植物神经系统的平衡被打破,那么便会出现各种各样的功能障碍。这被称为植物神经紊乱或植物神经失调。植物神经紊乱可引起全身各系统的症状,这些症状可为独立性疾病,亦可为某种疾病的伴随症状。如:交感神经功能异常增强和持续时,循环系统的机能亢进,便出现了心悸、憋气、血压升高的症状。相反,由于交感神经的功能减弱时,便会引起消化不良、食欲不振的症状。当副交感神经的紧张长时间持续时,便会出现身体倦怠,站立时头晕目眩,容易疲劳等症状。引起植物神经功能紊乱的常见病因有以下几种:1. 遗传因素很多临床调查结果发现植物神经功能紊乱在遗传方面有家族聚集现象,也就是说有植物神经功能紊乱的个体,其有血缘关系的家族成员中同样存在植物神经功能紊乱的比例可能高于普通家庭。2. 素质因素调查发现相当多的植物神经功能紊乱的个体的神经系统的兴奋性比一般人高,神经功能稳定性差,具体可表现为对事物的反应强度高、速度快、觉醒度和情绪化指数高。3. 性别因素相对于男性而言,女性由于性腺、生育、月经、更年期等生理过程的影响会引起内分泌波动大,容易出现情绪不稳、焦虑、抑郁等情绪,临床上也可见女性植物神经功能紊乱的发生率远高于男性,几乎是男性的2--10倍。4. 器质性因素身体其他部位的病变也可累及到中枢神经系统而引发植物神经功能紊乱,如脑部的感染、肿瘤、外伤、出血、中毒、变性、营养代谢和精神活性物质等器质性病变,均可直接或间接地损害人脑的正常功能。5. 年龄因素青春期的青少年由于内分泌系统特别是性腺不断的发育成熟,会出现植物神经系统的不稳定性,表现有异常的情绪波动,妊娠期、生育期和更年期均会伴随内分泌的明显变化,对外界应激因素的影响极为敏感。6. 社会因素各种引起神经系统功能过度紧张的社会心理因素,都会成为该病的促发因素。随着现代生活节奏的加快,在经济高速发展的同时,社会工业化,人口城市化,信息化,居住稠密,交通拥挤,竞争激烈,失业、下岗,个人收入的悬殊,社会存在着某些不良现象,信息过载、沉迷智能手机导致晚睡等都会使人们的精神紧张和疲劳,导致大脑皮层活动异常,诱发神经衰弱和植物神经功能失调。7. 情绪因素长期的精神心理创伤,如家庭纠纷、婚姻不幸、失恋、邻里关系紧张,工作压力大,同事及上下级关系的不协调,也会使人们的精神过于紧张、心理负荷过重而导致大脑皮层活动异常,引发皮层下植物神经中枢功能紊乱。 所以,针对植物神经功能紊乱不同的病因会采用不同的治疗方法。
植物神经系统功能紊乱在我的专家门诊(综合医院临床心理科)非常常见,患者往往非常痛苦,却不知道该到哪里就医,有必要在这里做一个系列介绍,希望能对需要的人有帮助。(另外,我想对很多来访者表示十分抱歉,由于平时有专家门诊、院内会诊、教学任务、科研课题、论文论著、编写教材、科普宣传、管理会议、学术交流、心理咨询等事情,还希望多陪陪家人和孩子,所以不能及时回复各位的问题,请见谅。)D女士的生意做得很大,家庭和睦,在外人看来,D女士应该很幸福,但实际上,D女士最近两年非常苦恼,反复心慌、胸闷、坐立不安,头晕、头痛、背痛、腰痛,整夜难眠,盖了被子嫌热、掀了被子嫌冷,睡醒了一身汗,白天还怕冷,大热天穿着羽绒服,还不让开空调。为了看病,北京、上海的大医院几乎跑遍了,奇怪的是,各种身体检查都没发现明显异常,最后,在神经内科著名专家的劝说下,抱着“死马当活马医”的想法,很不情愿的到江苏省人民医院临床心理科我的专家门诊就诊,第一句话就是“我真的没心理毛病,身体难受真的不是想出来的”,我也微笑着回答她:“临床心理科不是只看心理问题的”,在认真听了D女士描述的不适症状和以往的检查结果后,我基本可以断定她这些症状属于“植物神经系统功能紊乱”。植物神经系统功能紊乱是综合医院临床心理科最常见的一类症状。植物神经也称自主神经,不受意志控制是它名称的由来,大家想想看,我们身体的很多功能是“自动化的”,比如心跳、呼吸、消化、出汗、末梢循环、肌肉协同等,其实都是由自主神经或称植物神经控制的,植物神经由功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中,在这两个神经系统中,当一方起正作用时,另一方则起负作用,很好的平衡协调和控制身体的生理活动,这便是植物神经的功能;如果植物神经系统的平衡被打破,那么便会出现各种各样的功能障碍。植物神经系统功能失调会导致不同的临床表现,如出现胸闷、憋气、心慌、濒死感等心脏神经症;胃痛、胃胀、呕吐、腹泻等胃肠神经症;其他如多汗、头痛头晕、视力恶化、失眠、健忘、皮肤发麻、皮肤发痒、痛经等临床症状。但是,身体还没有发生明显器质性改变,所以,各种辅助检查往往显示基本正常,于是,很多医生可能会说你没病,但你明明很多不适,非常痛苦啊。小结一下就是:如果身体反复出现各种不适,并且多集中在自主神经控制的器官,而各种检查基本正常的话,就很有可能是植物神经功能紊乱。植物神经功能紊乱是可以治疗的,而且,只要方法对路,大多数人有明显效果。才治疗了20天,D女士的各种植物神经功能紊乱症状几乎都消失了,她不禁感叹“真没想到我的怪病在临床心理科看好了,要知道这样,早来看就好啦!””。首先要找出病因,然后对症下药,具体方法且听下回分解。本文系李勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常在临床心理门诊遇到带有强迫症状的青少年,部分来访者的心理原因与家庭有很大关系,下面是国际家庭治疗师米纽琴访港教学示范的一个个案--康康每天洗手三四十次,洗得双手发白、皮肤浮肿。16岁的大孩子,洗手是他惟一的乐趣。康康患有强迫性神经症。这一种症状,患者往往拥有令人难以理解的行为,洁癖是最常见的一项。儿子具有如此怪习惯,急坏了父母。尤其是母亲,整个心系在儿子身上。康康每次入洗手间,母亲的眼睛恨不得越门而入。康康深知母亲苦心,每次洗手必向母亲报告,儿子的事主客观成了母亲的事。母子之情,尽绕着洗手间而转,母子的对话也全集中在洗手或不洗手的话题中。【消怒良方】他问康康:“你何时最想洗手?”康康答:“每当我觉得愤怒的时候。”米纽琴笑说:“原来洗手具有如此功效,我希望我自己也可以照办。”怪癖变成消怒良方,明显地,米纽琴是特意把康康的古怪行径正常化起来。康康的父母静观大师与儿子谈得轻松,初时全摸不着头脑,眼见一向寡言的孩子,一反常态地与这位陌生的顾问专家畅所欲言,更是莫名其妙。【依附母亲】米纽琴继续与康康谈笑风生,完全把他当做正常孩子看待,而且对他的怪癖欣赏有加,于是引起这位大孩子无限好奇。康康:“我妈很关心我,什么都照顾我,她不知道,其实她自己更需要被人照顾,有时连过马路都会闯红灯……”小男儿的话头一起,三句不离母亲。原来康康一家曾经是“太空人”家庭,为了儿子的学业,多年来母亲在美洲过着陪儿子读书的生活,如果不是因为儿子患上洁癖,她也不会决定带着康康回港定居。“太空人”家庭的结构,实在奇异。大好家庭天各一方,双亲变成单亲,名义上是支持子女在异乡就读,实际上,一般母亲在外国的适应能力都不比儿女强。到头来,需要支持的反而是母亲自己。在成长中的孩子,反而承受了母亲的寂寞无依及迷失在异国山水中的惆怅。而孝顺的子女,就往往会产生各种奇怪的心理毛病——一种令人费解的求助讯号。【换位结构】康康就是一个好例子,16岁的大男孩,却依附在母亲裙下,一点也没有这个年龄应有的独立趋向,而且对母亲万般体贴,母子相依。那位真正的丈夫,反而静坐一旁,完全没有插手的余地。改变这种夫妻子女大换位的家庭结构,是米纽琴的专长,他说:“我在西方见过很多儿童的心理问题,往往都是基于一种与父亲或母亲之间难分解的关系。想不到在东方同样的问题竟也是那样地明显。”一个孩子要长大,终得脱离父母,创造自己的空间。而康康的空间,却只有母亲。【没有秘密】米纽琴问他:“你有秘密吗?你是否什么事都得让母亲知道?”康康摇摇头:“我什么事都会告诉妈妈。”米纽琴说:“你已经16岁,你喜欢洗手,洗多少次都成,只要你洗得痛快。但是,你能否不让母亲知道?”康康双眼焦急地望向母亲,洗手而不告之,专家这项提议,实在叫母子二人同时大吃一惊。这位家庭治疗大师治病,不单把病征正常化,而且关系化。康康这种本来弄得父母头痛万分的怪癖,突然变成一种母子的联系和表达。【为母而洗】原来康康洗手,是为母亲而洗,为满腔情怀无处发落的母亲制造戏剧,让母亲有机会做观众。这种微妙的家庭心理,比洁癖本身更来得神秘。康康的爸爸,看着顾问一步步地引出他妻儿的复杂情绪。原以为辛苦经营让儿子获得最好的学习机会,谁知反而造成妻儿变成一个连体婴,再也不能分体。米纽琴问他:“这样下去,你怕不怕会失掉儿子?”父亲惘然点头,望着眼前已经发育成熟的儿子才猛然惊觉他已经变成陌生人,再望向经年伴子不伴夫的妻子,更加令丈夫担忧,因为妻子的关注,显然是全部落在儿子身上。【家庭重整】家是一个奇怪的“多体动物”,如果把它搁下一段时间,它就会自生枝节。这个道理,我们往往觉醒得太迟。幸好康康在危急时,神差鬼使地洗起手来,就是因为他的怪异行为,为一家人制造了一个重新调整的机会。米纽琴小心翼翼地把仍然依附于母体的大男孩分离出来,让父亲有机会重新学习接近儿子,让貌合神离的夫妻可以再次合作。一家三口,本来为康康的顽疾而来,一个小时后,却带着一股重建家庭关系的新希望而去。而我们在单面玻璃后观察这次治疗示范的一群,也像被魔术棒点了下,突然见到我们自己的父亲、母亲、丈夫、妻子或子女,手牵手地连串起来,跳着各种不同形式的家庭舞步。的确,人总是生活在一种关系现实中,许多情绪、行为或症状都会指向特定的人、特定的场景。把这些情景化的东西找出来,行为的意义可能会一目了然。文章中的米纽琴(Minuchin)是美国家庭治疗大师,他与伯温(Bowen)、萨迪尔(Satir)一起被称做家庭治疗的三大创始人。他和康康的接触,表现出一种成熟的心理治疗师的风格。首先是接纳与认同,不把问题看做问题,帮助家庭减轻焦虑,使家庭的眼睛从问题中解脱出来,看到一些新的东西。问题被心理学大师看做是一种对家庭有益的互动形式,引发出家庭成员之间新的行为和交流。读过这篇文章的人,遇到你和孩子有什么麻烦,即使你不能从一些新的视角去看,至少能进入到某种“眼不见、心不烦”的境界。你看,由于康康的“洁癖”,一家人得以团聚,不再过那种飘泊留守的日子。另方面,洗手又让他得以化解成长中的“内心冲突”。冲突的形成在于:16岁的他与母亲之间需要有一种成长性的情感分离,但客观的生活情景又迫使他和母亲不得不维持全方位的情感亲密,这不仅是他的需要,更是母亲的需要。症状或疾病使康康成为一个“需要照顾”的人,帮助他与母亲维持着较好的亲密与分离的内心平衡。心理治疗中倾向于看到症状的积极的一面。一般的家庭总是看到问题不利的一面,看不到问题有益的一面。父母亲总会说,如果家庭中没有这个或那个问题一切都会好起来。其实,任何一种家庭结构,都会表现出相应的问题,问题的表达方式却是被家庭的文化特征所决定的。米纽琴对康康说:“你已经16岁,你喜欢洗手,洗多少次都成,只要你洗得痛快。但是,你能否不让母亲知道?”这句话,看似简单却是家庭治疗中最重要的理念。心理治疗师并不太关心问题是什么,而关心问题是怎样形成的,谁认为是问题,谁参与了问题并且构成问题的一个组成部分。心理治疗的过程就是提示和化解问题构成的系统,消除各种主观定义甚至是医学诊断,让问题回到它本身的样子。青少年在成长的某一时刻,都会表现出一些强迫性色彩,这是一种自然。究竟是谁,什么样的关系,什么样的情境参与和强化了这种行为色彩,使之被维持和固结成一种问题回答,回答了这些问题你就找到让家庭健康发展的途径。当母亲不再关心康康的洗手时,康康的洗手冲动或洗手时的焦虑都会大大减轻。遗憾地是,在我们国家,不少心理医生和心理辅导人员不懂得这些治疗理念,热衷于帮助家庭找问题和解决问题,反而成为家庭问题严重化、慢性化的一种因素。使家庭自发的改变和成长能力被压抑了,家庭学会了依赖心理医生的判断和权威,成了治疗师的“孩子“。文章的结尾,米纽琴问父亲:“你怕不怕会失去你的儿子?”问这个问题本身是一种心理导向,一种治疗性扰动,并把家庭的整体关系提了出来。但心理治疗师问这一类问题可能会面对一些危险,可能会激发家庭中被压抑了的伦理焦虑。具体到康康这样一个“太空”家庭,“大好家庭天各一方,双亲变成单亲”……这本身就是康康染上洁癖的一个症结。解开这个症结必须重新调整家庭关系。然而,在对家庭关系产生有效治疗的同时,可能又会把家庭推到新的危机前。国内的医生较注意东西方的文化差异和文化禁忌,避免遭致家庭的反感,在想涉及家庭的某些深层问题时,总是依赖和等待家庭自己对此问题的基本的领悟和认识。最后,还想说说用语,像李维榕、米纽琴这样的大师,作治疗时,用语都是一引起大众语,听起来就像是老百姓在聊天。而初出茅庐的医士,却擅长卖弄,用一些心理学词汇压人,读者如遇到这类治疗师不妨悠着点,因为一不小心就可能会被“套牢”,因为被载上一大堆的心理学的头衔而不再知道自己姓甚名谁!
综合医院临床心理科门诊经常有以反复头痛为主诉的患者,不少是其他科室转诊过来的,往往病程很长,反复发作,四处就诊,疗效不佳,非常痛苦。头痛有多普遍?据统计90%的人都体验过头痛的滋味。很多原因都可以导致顽固性头痛,如脑肿瘤、脑炎、外伤、血管痉挛、血管狭窄、血液循环障碍、鼻炎、神经受压、颈椎病等。在各种头痛中,紧张型头痛(tension type headache,TTH)也称为肌肉收缩性头痛,是临床最常见的头痛类型,国内流行病学统计紧张型头痛占头痛的40%,患病率37%~78%,在人群中的患病率较高,在人一生中患有紧张型头痛的人约占2/3以上,而有慢性紧张型头痛的人约3%。紧张型头痛是现代都市人中的一种常见病,大约半数以上的头痛病人可归入紧张型头痛的范畴。工作和学习上的压力、疲倦以及颈部肌肉长期处于某一姿势(如伏案工作和学习),是导致紧张型头痛的主要原因。可以说,紧张型头痛是心理和躯体共同“紧张”所导致的一种疾病。紧张型头痛起病缓慢且隐蔽,症状弥散,常为双侧头部钝痛或沉重、紧箍感。紧张型头痛的疼痛部位,主要局限于全头部,常位于头顶,亦可以沿发际的一条束带状,约50%患者可以有明显的颞肌或后枕部相关肌肉的触痛现象。头痛往往持续数小时至数天,或呈持续性不缓解,多表现为双层压迫性或紧箍样(非搏动性),轻至中度头痛,日常生活,如行走或爬楼梯会加重头痛;并可伴有畏光或畏声,但无恶心、呕吐,可以有厌食。部分慢性紧张性头痛患者,头痛平均每月发作≥15天,每年发作超过3个月。尽管疼痛并不严重,但往往延绵不断、时轻时重,使人经常不得安宁,因此严重影响工作和学习,有时还会导致病人情绪抑郁或焦虑。 大量调查发现紧张型头痛患者常伴有紧张、焦虑、抑郁、失望、疑病等心理因素,常伴有肩背酸痛、头晕、嗳气、厌食、疲劳感、乏力等躯体症状。负性情绪因素常导致紧张性头痛反复发作,久缠难愈。紧张型头痛是最常见的原发性头痛,多数偶发紧张型头痛的患者常自服止痛药控制发作。对平均每月发作超过15次的慢性紧张型头痛需及时就诊治疗。目前对紧张性头痛的治疗分为非药物治疗和药物治疗:(1)非药物治疗:对伴有心理因素的紧张型头痛患者,首先应建立起患者对医生的信任,进行适当的心理疏导,鼓励患者建立良好的生活习惯。尽可能采用非药物治疗,如松弛治疗、物理治疗、生物反馈及针灸等治疗消除精神紧张等不良情绪。在工作、学习、生活上,有张有弛,劳逸结合,学会有规律地生活。培养爽朗、乐观、豁达的性格,保持宁静的情绪。参加适当的体育、娱乐活动,有利于放松心身、消除疲劳和紧张。(2)药物治疗:①对症治疗:适用于偶发性紧张型头痛患者。可采用非甾体抗炎药物,如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。必须注意切勿滥用镇痛药物,避免长期使用引起药物性头痛及其他不良事件。②抗焦虑抑郁治疗:适用于频发性和慢性紧张型头痛,常用方法有:使用抗抑郁或抗焦虑的药物,特别是新型抗抑郁药,如度洛西汀、文拉法新等。对口服药物无效或不能耐受的顽固性头痛患者,可根据病情采用A型肉毒毒素注射治疗。对治疗后仍不能缓解的患者,应及时到医院就诊。很多患者不知道紧张性头疼应该到临床心理科就诊,往往在很多其他科室诊治很长时间,疗效不佳,才被推荐到临床心理科,临床心理科门诊采用药物、行为加心理的综合治疗,绝大多数患者可以获得显著效果。
2009年著名生物学家ROBERT SAPOLSKY在斯坦福上过一堂关于抑郁症的课,至今仍然被认为是对抑郁症最为清晰、生动的一次讲解。结合他三十年对压力应激反应的研究,整理如下。 就人类疾病而言,很少有疾病像抑郁症那么糟糕。它是弥漫性的,瘫痪性的,抹杀一切快乐、希望、愉悦的能力。癌症患者有时候会感激自己的疾病,因为它唤醒他们,给他们新的人生视角,帮助他们重建生命中重要的人际关系。但抑郁症并非如此。抑郁症最根本性的特征是让一个人失去愉悦的能力。在最艰难的情况下也能derive快乐、希望、意义,是人最让人惊讶的一种能力,从这个角度来说,还有什么比抑郁症更可怕? Sapolsky教授一上来就提出一个不同寻常的视角——抑郁症并非单纯的心理疾病,而是一种有着深刻的生物学根源的真实疾病,就像糖尿病一样——荷尔蒙和化学反应失控是这两种疾病的共同特征。所以,要理解抑郁症,必须同时从生理与心理两个视角来理解。首先,我们看一下抑郁症的基本症状。 快感缺乏症:任何事物都无法带来快乐或喜悦,无论是财富、提升、或者成就。悲痛:悲伤、失落、无望,纠结,妄想,负罪感:为一切真实或虚构的失败自责,为自责而自责,为自怜自艾则自责自我伤害:伤害自己、割伤、自杀、以及其他形式的加诸自身的痛苦,自杀是年轻人的主要死因之一。精神运动性阻滞:思考、走路、做任何事情都觉得疲惫不堪。走出任何一步都极难。从化学水平来说,这可能与多巴胺不足有关。多巴胺与其说是一种主管激励机制的荷尔蒙,不如说是一种驱动机制,驱动某种行为以获得奖励。一旦怀疑获得奖励的可能性,也就无法获得这种荷尔蒙。精神运动性阻滞现象一旦减缓,自杀的可能性就会上升,因为你有了足够的驱动力。 植物性症状:有人指责抑郁症患者是自作虐,软弱自私、不负责任,事实上,生理学数据显示他们有巨大的压力反应,甚至在睡眠状态中也是如此。 睡眠变化:经常早醒。睡眠周期紊乱。 胃口:普通人靠吃来排解抑郁,但抑郁症患者对吃全无胃口压力应激反应:交感神经系统被激活(肾上腺素),糖皮质激素涌出。外表看来懒散疲惫,貌似什么事情都没发生,身体内部却正在经历巨大的压力反应,不亚于被人追杀。 生物学视角:抑郁症症状背后的化学反应1、神经传递素 神经细胞之间通过化学信使,即神经传递素进行交流。目前已知的神经传递素大概有100多种,但其中与抑郁相关的只有几种。norepinephrine正肾上腺素: norepinephrine基本上是一种兴奋剂(所以它能提升血压),缺乏这种神经传递素意味着缺乏刺激物,从而没有足够的动力和能量导向行动。它与抑郁症症状中的“精神运动性阻滞”直接相关。 当神经传递素进入受体细胞之后,通常会经历一个代谢的过程,而最早的抗抑郁药物(50年代早期)的原理就是抑制这个代谢过程,使Norepinephrine的浓度增加。Dopamine多巴胺: 多巴胺是大脑的“奖赏中心”,这种递质主要负责大脑的情欲、感觉、传递兴奋及开心的信息,也与上瘾有关。可卡因就是作用于多巴胺系统,而恋爱时脑中多巴胺的分泌强度可与吸食可卡因的快感相抗衡。多巴胺缺乏直接导致抑郁症症状中的“快乐缺乏症”。Serotonin血清素: 血清素是人在心情愉快时产生的一种镇定神经的调节素,会影响人的食欲,情绪以及对周围环境的理解力。血清素缺乏与抑郁症中的哀伤和负罪感有关,血清素也可以改善强迫症、洁癖等。80年代研发的百忧解的主要成分fluoxetine就是借由抑制血清素的代谢来改善心理状况。抑郁症其余的症状大都是这三种关键神经传递素缺乏的组合有关。substancep物质p 当身体遭遇疼痛时(无论尖锐或者慢性疼痛)就会释放物质p。抑制物质p的药物也能缓解抑郁症,可见人体是利用真实的疼痛通道体验心理疼痛。2、大脑结构——大脑的三位一体结构 神经学专家保罗.麦克里恩提出假设,设想人类颅腔内的脑并非只有一个,而是三个。这三个脑作为人类进化不同阶段的产物,按照出现顺序依次覆盖在已有的脑层之上,如同考古遗址一样,保罗称其为“人脑的三位一体”构造。 爬行动物脑:控制身体的肌肉、平衡与自动机能,诸如呼吸与心跳;边缘系统(古哺乳动物脑):与情感、直觉、哺育、搏斗、逃避、以及性行为紧密相关;新皮质(新哺乳动物脑):即高级脑或理性脑,负责理性与思考。在面对压力时,新皮质通过思考抽象的想法,比如贫民窟里可怜的孩子们,就能触发大脑其余部分以及身体的全面应激反应,其强度不亚于走在路上突然遇到一只老虎,或者正面遭遇蒙面者袭击。而且,思考越多,负面的信息通道越固化。从这个角度来看,所谓抑郁症,就是新皮质不断的向大脑其余部分低吟悲伤的想法。 大脑的脑干部位有一个区域叫网状刺激系统,其功能是提高一个人的警觉和兴奋度。比如当你在房间里寻找棕色的东西时,你看到的棕色会远远多过绿色。当你要求大脑回忆今天做过的五件好事,它会照办;或者你要求它回忆今天做过的五件坏事,它也会照办。所以,强迫性的思维方式一旦转到错误的方向,就会形成恶性循环。这可以解释为什么女性比男性更容易患抑郁症,因为女性更容易纠结于负面情绪和想法。3、荷尔蒙甲状腺激素 甲状腺荷尔蒙,负责代谢、体温和能量水平,对生长和发育有深远影响。甲状腺激素分泌不足会导致很多问题,包括抑郁症。有20%的抑郁症其实是未经诊断的甲状腺功能退化。雌激素: 与男性相比,女性患抑郁症的风险高出两倍,尤其是在生育前后以及更年期,这段时间各种荷尔蒙水平波动特别大,尤其孕激素和雌激素的比例变化是导致抑郁症的重要原因。糖皮质类激素: 糖皮质激素是一种压力荷尔蒙。当一个人感觉到压力时,大脑丘脑下部(hypothalamus)区域一个小小的回路会释放这种荷尔蒙,将身体置于高度警觉状态。糖皮质激素浓度越高,说明危险和压力越大。所以,如果你一方面面对巨大的压力源,另一方面还在脑子里反复思量纠结这件事情,很可能最终陷入不可控制的抑郁深渊。心理学视角: 弗洛伊德对抑郁症的研究做出了很重要的贡献。他的研究始于这样一个问题:大部分人遭遇一些不好的经历时,会哀伤一段时间,然后好转,但有一小部分人则会发展成抑郁症,为什么?在他的经典著作《哀伤与抑郁》中,他分析了二者的异同。首先,二者都涉及失去一个所爱之物(在弗洛伊德的术语中,object通常指人,也可以是目标或理想)。在弗洛伊德的公式里,每一种爱的关系必然包含矛盾复杂的情感,也就是“爱恨交织”的意思。 在“哀伤”的情况下,你能以一种健康的心态处理这种复杂的情绪,焦点同时放在“爱”与“失去”,经历哀伤之后,得以复原。在“抑郁”的情况下,你纠结于这种矛盾中最负面的元素——强烈的爱恨之间不可调和的矛盾。按照弗洛伊德的说法,抑郁症是由矛盾生成的内部冲突,一种攻击性的内化(aggressionturned inward)。你面对的是一种双重的失去——失去所爱之人,以及失去与他/她化解这种矛盾的机会。你不断纠结于当初自己做过或者没做过的事情。与失去的哀伤相伴随的,还有强烈的负罪感——如果你对那个失去之人真的如此爱恨交织,失去本身多少是一种解脱,但你又要为自己的解脱而怀有罪恶感。由此,抑郁症的各种症状,快感缺乏、运动神经阻滞、升高的压力荷尔蒙水平、甚至自杀倾向都可以得到解释。这种一种由内心情感冲突导致的巨大精神损耗。生理与心理两个视角之间的连接点:“压力”的心理机制像弗洛伊德绝大部分理论一样,他关于抑郁症的理论有着深刻的洞察力,但诉诸于直觉,而非严谨的科学验证。RobertSapolsky教授说,弗洛伊德关于爱、失去的理论与现代心理科学、生物学之间的连接点就在于“压力”本身。 压力及其心理机制是Robert Sapolsky三十年研究生涯最重要的研究对象。30多年前,他在非洲研究狒狒时发现,这种动物等级森严,高级狒狒拥有一切,底层狒狒则很惨,吃不饱,得不到母狒狒垂青,还经常挨揍。萨波斯基教授趁狒狒们睡觉的时候检查它们的压力荷尔蒙水平,发现压力荷尔蒙水平与它们的健康状态密切相关。越是底层的狒狒,压力越大,也越容易患高血压、胃溃疡。更糟糕的是,这些狒狒们还喜欢互相折磨——它们每天花3个小时喂饱自己,然后用剩下9个小时在别人背后捅刀。所以,它们的生存压力主要不是来自狮子,或者觅食,而是长期的社会和心理压力。这使它们成为研究人类压力的最佳模型。 人类对各种压力源的应激反应都是一样的,无论这种压力是身体的还是心理的。虽然强度和持续时间不同,但其内部生物化学反应是一样的:当一个人感觉到压力时,大脑丘脑下部(hypothalamus)区域一个小小的回路会释放压力荷尔蒙,将身体置于高度警觉状态。这种应激反应能在短时间内调动生命的潜能,你的呼吸加快,心率增加,血压上升,血液中的葡萄糖水平激增,为肌肉提供能量。身体还会暂时性关闭一切无关紧要的功能,比如性欲、消化和免疫反应。 从进化的角度来说,这种压力机制是生命体自我保护的一种手段。动物在逃命,或者追捕猎物时,都会产生应激反应。但危机一旦结束,应激反应就会自动关闭,所以斑马从来不会得胃溃疡。如果应激反应开启后却不关闭,就像底层狒狒那样,老是担心得不到母狒狒的欢心,或者随时被高级狒狒欺负,就会演变成慢性压力。长时间过高水平的荷尔蒙会使免疫系统和骨髓消耗甚巨,肌肉和结缔组织受到破坏,身体出现异常的胰岛素代谢,液体滞留于组织间隙,四肢更容易受到损害,情绪趋于消沉。 RobertSapolsky的研究发现,压力并不直接引发任何单一的疾病,但你能想象到的几乎所有身体和精神障碍,都与慢性压力有关,从普通流感、关节炎、抑郁症、糖尿病、心脏病、老年痴呆症、到癌症等。它通过伤害免疫系统对抗感染、修复身体的能力,从而增加这些疾病的易感性。你会更容易感染病毒,你的伤口更难愈合,你会更容易衰老……在所有的压力中,最危险的是无能为力的感觉——你对一件事情没有控制感,不知道情况会有多糟糕,痛苦将持续多长时间,挫折没有发泄的出口。动物实验发现,当老鼠遭遇持续的不可控制的压力时,大脑的杏仁核(负责感知危险和应激反应)区域会戏剧化的增大,而代价是海马回(负责记忆和学习)的急剧缩小。在认知心理学中,抑郁症的定义就是“习得性无助”。这可以解释为什么10岁以前遭遇父母死亡的人患抑郁症的风险大大增加,因为10岁以前是一个人学习因果关系的重要阶段,而你以最可怕的方式学到了世界上有些事情是你无法控制的,也学到了“无助”。 抑郁症是一种遗传疾病,即它有一定的家族遗传性:双胞胎中如果一方患有抑郁症,另外一方也有50%的可能患上抑郁症。几年前,科学家还发现与抑郁症相关的SERT基因——该基因负责调控血清素的运动,而血清素又与情绪紧密关联。SERT基因有“长”、“短”两种形态,每个人都会携带任意组合的两个SERT基因,那些拥有“长-长”组合的人似乎不易被低落情绪控制,而拥有“短-短”或者“短-长”组合的人更有可能患上抑郁症。是科学家同样发现,就抑郁症而言,环境刺激,即压力源的影响比基因更重要——一个拥有短SERT基因的人来说,若周围环境充满压力,虽然更易患上抑郁症;但是若周围环境良好健康,其通常会成就非凡。 最后,Robert Sapolsky教授再次强调,抑郁症绝不是一时想不开导致的情绪低落,或者自暴自弃,而是有着深刻的生理与生物学根源,它与糖尿病一样真实。
每到秋天,秋风瑟瑟,阴雨连绵,S小姐就会感到莫名其妙的伤感,情绪低落,失眠,没有胃口,无法集中精力,原本感兴趣的事情也提不起精神,懒得说话,工作总是一拖再拖,压力越来越大,今年特别明显,连续一个月了还没好,后来经朋友介绍,到江苏省人民医院临床心理科就诊,才知道自己患上了抑郁症,经过心理疏导,规范服用抗抑郁药,治疗了半个多月,症状就明显好转,脸上重新有了笑容。近期,像S小姐这样的抑郁患者明显增多,难道抑郁与季节有关吗?秋天天气渐冷,草木枯黄,落叶落果,万物萧瑟,阳光照射少,且气温多变,人体的生物钟如果不能适应这种变化,便会导致生理节律紊乱和内分泌失调,再加上草枯叶落的自然场景,人们容易触景生情,出现情绪低落,思维迟缓、行为懒散,莫名伤感,总觉得人生不顺,抑郁徘徊。从长期病因看,抑郁症患者中有些在幼年期因父母养育方式不当、家庭环境不良而形成性格问题,可能是抑郁发病的性格基础,当现实生活中遇到环境因素或不如意的事,这类人群更容易出现抑郁,女性天生比男性更加敏感,更容易受天气影响,引起情绪波动,所以,女性抑郁发病率是男性数倍。轻度抑郁情绪,一般都会表现为兴趣降低、闷闷不乐,时间不超过半个月,只要适当放松,释放压力,增强体育锻炼,增加户外活动,多晒太阳可以有效地改善心情,不会影响工作和生活,但如果发展到长时间的对一切丧失兴趣,缺乏愉悦感,话少,失眠,没胃口,甚至会有轻生的想法,那就要警惕是否患上抑郁症了,如果发现身边的家人或朋友比以前变得沉默,精力减退,兴趣下降,失眠早醒,悲观厌世,就要及早劝说其到专业机构去诊治,明确抑郁症诊断后接受正规的药物和心理治疗。很多人误以为抑郁治不好,服药期间断断续续,这样反而导致更严重的后果,其实事实并非如此,对于抑郁的规范治疗,已有二十年以上的历史了,只要按照规范的方法进行治疗,大部分抑郁患者可以获得明显疗效,所以,应提早发现、尽早治疗,从而尽早获得良好疗效,避免悲剧的发生。
在大家的亲朋好友中,包括我们自己,不少人经常受到“老胃病”的困扰,轻者食欲下降、反复胃胀不适、重者频繁胃痛、返酸、失眠、消瘦,很多“老胃病”患者都有这样的疑惑,为什么胃病总是反反复复发作,甚至吃了不少消化道的药物也不管用,非常痛苦,周阿姨(化名)就是这样一位患者,十几年来饱受“胃病”困扰,每年都有数月反复感到上腹胀痛、嗳气、返酸,没有胃口,早饱、恶心,喉咙堵塞感,严重时还经常伴随心慌、头痛,失眠,体重下降了10余斤,人很消瘦,家人很担心,几乎看遍了当地所有医院,多次做过全身检查,仅仅发现“慢性浅表性胃炎”,但是服用过很多消化科药物,就是不见效,非常痛苦,成天哀声叹气,多思多虑,总认为自己得了“胃癌”,只是大家瞒着自己,经常失眠,有时甚至不想活了。今年,家人带她到省城南京找到江苏省人民医院著名的消化科专家林琳主任和中西医结合治疗消化道疾病的著名中医科专家魏睦新主任看病,两位专家给她开了药,但都一致嘱咐周阿姨要到临床心理科解决情绪和睡眠问题,开始,周阿姨还挺疑惑,胃病为什么要到心理科看?等临床心理科的医生诊断她是“功能性胃病”,并告诉她“功能性胃病”的临床特点时,她和家人才确信看对路了,医生给她开了抗抑郁、抗焦虑和改善睡眠的药,服药半个月以后,困扰她十几年的老胃病症状居然消失了一大半,周阿姨和家人都感到很奇怪,为啥服用抗抑郁药可以治疗“老胃病”呢?其实,功能性胃病是综合医院临床心理科常见病之一,消化科也称之为功能性消化不良,是一种常见的心理生理功能失调性疾病,发病年龄多在 20~50岁之间,病程缓慢,常常受情绪、饮食等因素影响。症状持续存在或反复发作,其发病与精神、饮食、起居、生活方式等密切相关。42%~61%的功能性胃病患者合并焦虑、抑郁、失眠等精神心理障碍。仔细询问病史,往往可以找到精神诱因,比如上述周阿姨,自幼性格内向,敏感,依赖,多年来父妻感情不佳,经常生闷气,特别是最近十几年来,婆媳矛盾多,于是“胃病”越来越重。情绪问题怎么引起胃病的呢?大家应该有体会,经常有人说“我气得胃疼”、“我气得不想吃饭”,生气是情绪,怎么会影响胃呢?科学研究已经证实,情绪低落、精神紧张时,大脑的情绪中枢会发生功能紊乱,紧挨在一起的植物神经中枢就会受到影响,发生植物神经功能性紊乱,其中控制胃肠的植物神经最容易发生失调,从而影响胃肠蠕动功能,消化液分泌减少或过分增加,容易出现胃部疼痛、反酸、以及食欲下降等消化不良症状,所以有科学家称胃肠是对情绪最敏感的器官。另外,随着人们生活节奏的加快及生活结构的改变,职场中人、白领生活节奏快,工作压力大,生活饮食不规律、工作生活压力、烟酒刺激、酸辣刺激等外部刺激,同时,白天工作压力大的人更容易胃口大开,常吃夜宵,又会扰乱人的正常消化、吸收功能,为诱发“功能性胃病”提供了条件,如果不及时用药或者坚持不良的生活饮食习惯,也有可能转变为器质性病变,如急慢性浅表型胃炎、胃溃疡、萎缩性胃炎……成为“大胃病”。功能性胃病的治疗关键是看对科室,重在综合调养,用药为辅,针对病因纠正激发因素。已经导致胃肠炎症的患者要在消化科医生指导下使用抗生素,滥用抗生素会破坏肠道正常菌群,导致菌群紊乱使病情加重甚至耐药。治疗存在心理诱因的功能性胃肠病患者时,对病情较轻者应立足于调整心态、改变生活方式,必要时可加用胃肠道调节药物,辅以认知疗法等心理调节治疗。对重度患者,一方面需积极调整胃肠运动和感觉功能,同时需选择心理认知和行为治疗以及放松、催眠、生物反馈治疗等,必要时加用抗焦虑、抑郁药物。另外经常做腹部按摩操、多运动、保持乐观情绪等均可改善病情。 江苏省人民医院临床心理科 李勇 副主任医师 欢迎关注“心理科李大夫”公众号(搜微信号:xlkldf)
本论文已发表在《世界华人消化杂志》,2012,20(32):3081-3086应激与功能性胃肠病相关的研究进展李勇1 综述1:江苏省人民医院临床心理科;2:江苏省人民医院中医科.基金项目:江苏省中医局项目,编号2009 (EE09),槟榔对胃肠起搏Cajal间质细胞的影响.应激是指机体受到各种应激源(心理、躯体、环境等)刺激时出现的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应,以及由此引起的机体各种功能和代谢的改变。人们为了适应社会日益激烈的竞争,常常处于应激状态。当应激负荷过强或应激时间过长,可导致机体生理功能的紊乱,进而引起精神疾病、心脑血管疾病、消化系统疾病等一系列疾病的发生。大量研究表明,功能性胃肠病与应激关系密切。功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs)是一组以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘及排便困难等症状为临床表现,同时排除器质性病变的一类胃肠疾病综合征, 主要包括功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)和肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)和功能性便秘。FGIDs是常见的心身疾病之一,在普通人群的发生率达到34.6%[1],发病机制尚未阐明,其症状的产生与多种生理、病生理改变有关,如胃肠动力异常、内脏感觉过敏、脑-肠轴调节障碍、炎症、社会心理因素和应激等[1]。随着近年来国内外学者对发病过程中生理-心理-社会医学模式的重视,脑-肠轴概念的明确,以及越来越多关于胃肠道症状与精神心理因素关系的研究发现应激与FGIDs密切相关。一、应激与FGIDs关系的流行病学研究FGIDs与精神心理障碍共病的发生率高达42-61%[2]。多项流行病学调查研究显示,FGIDs在某些特定人群中的患病率高于随机调查的普通人群,疾病的发生受生活环境、工作压力、心理社会因素、饮食 惯影响较大[3]。Li等[4]从我国普通人群中随机抽查1016例,发现其中23.5%患有功能性消化不良(functional dyspepsia,FD),FD组心理障碍发生率为15.5% ,显著高于非FD组(7.1%)。对住院患者的调查中发现,FD患者54.2% 有抑郁和(或)焦虑倾向,高于器质性疾病(28.9%)及普通人群(9.1%)。潘国宗等[5]采用整群、分层、随机抽样的方法进行研究,发现在北京有症状且符合罗马Ⅱ标准的IBS患病率为0.82% ,IBS患病率为7.26% ,分层研究结果表明城区和郊区的患病率差异有统计学意义(分别为10.5O% 和6.14% ,P<0.001),考虑与城市人群精神心理压力大有关。各职业人群比较,干部和知识分子ibs患病率高于农民,可能与脑力劳动者受社会心理因素的影响大于体力劳动者有关。< span="">门诊FD患者心理障碍共病率15.5%,住院FD患者抑郁和(或)焦虑共病率54.2%[4]。FD症状严重程度与情绪状态相关联,FD的症状严重性、胃扩张不适阈值降低、胃运动功能、体重减轻与抑郁、被虐待史存在相关[5]。FD患者经历的生活事件远高于对照,生活事件所引起的负性情绪及应激状态可能是诱发因素[6];抑郁-焦虑使迷走神经张力降低、胃排空障碍、胃肠感觉过敏、疼痛阈降低,使患者消化不良症状反复加重[7];有疑病、强迫症状的患者过分关注症状的细微变化,担心自己病情正在加重使抑郁、焦虑情绪与消化不良的临床症状此起彼伏[8]。Leuven等的研究纳入750名FD患者,发现FD躯体症状与慢性疲劳、躯体化、生活质量下降存在明显相关,躯体化是FD生活质量下降的危险因子[9]。有研究报道FD患者疑病、抑郁、焦虑、神经衰弱因子分高于正常人群。美国哈佛大学医学院曾对507名中学生进行一项流行病学调查,结果表明13.O%-17.O%的在校学生经常会出现腹痛,其中21.O%的学生常生活受到影响,并发现焦虑、抑郁等心理因素与青少年IBS发病呈正相关。莫斯科的一项研究对449名l4-17岁学生进行问卷调查,调查结果显示,IBS的男女患病率分别为14.O%和24.O% ,其中21.0%的IBS学生曾接受过上消化道内镜检查,62.0%的IBS学生曾因经常性腹痛而影响学习,甚至缺课,李定国等[6]结合我国国情,制定了专门适用于青少年的IBS流行病学研究调查表,并对我国六个省及两个直辖市中5l956名中小学生进行问卷调查,结果发现符合罗马Ⅱ诊断标准的IBS患病率为20.2%,随着年龄的增长,IBS患病率有上升趋势,9-11岁者IBS患病率为12.5%,12-14岁者患病率为21.8%,15-l8岁者为26.1%,3个年龄段的IBS患病率经两两比较差异均有统计学意义,IBS患病率以高中生居多,可能与学习难度提高、承受力不断增加有关。尚军等[7]按照国际上最新提出的FGIDs罗马Ⅲ诊断标准设计问卷,采用多级分层随机整群抽样的方法对1062名18-36岁的驻新疆寒冷地区边防男性军人进行调查,结果FGIDs总发病率为30.34%,其中IBS发病率最高,为21.6%,随着军龄的延长,发病率有升高的趋势,干部的发病率高于士兵,尤为排长显著。其原因与驻疆边防部队居住的自然条件恶劣,训防任务重,精神高度紧张,官兵心理压力大有关。有文献报道,FGIDs患者就诊和心理因素有关,其中以FD、IBS、功能性腹泻患者为多,就诊患者中合并有心理异常者明显多于未就诊者,根据国内外不同文献报道,在许多国家,IBS占内科门诊患者总数的30%-50%,占消化内科门诊患者的40%-70%。日本一项报道[8]显示某医院初级保健门诊,从2004年4月至2009年3月,共有5813例首次到门诊就诊的新患者,诉腹部不适症状者818例,占门诊就诊人数的5.5%,其中320例诊断为FGIDs,占因腹部不适而就诊者的39.1%(320/818),认为在医院门诊就诊的患者中FGIDs高发。国内报道因消化不良症状就诊者可占胃肠病专科门诊就诊人数的半数以上,这些患者多数被诊断为FD[9]。广州的一项调查结果显示,3014例消化专科门诊患者中符合罗马Ⅱ标准的FD患者749例,占消化专科门诊患者的24.85%[10]。Locke[11]报道IBS患者抑郁、焦虑和疑病症的评分明显高于正常人,患者的疼痛阈值和精神评分存在相关性,心理应激加重胃肠道症状,心理紊乱改变疾病体验和疾病行为,如就诊等。城市中大医院护理工作的性质及特点决定了护士群体也是FGIDs的高发人群。费学萍等[12]根据罗马ⅡFGIDs诊断标准设计FGIDs调查问卷,同时采用抑郁和焦虑量表、护士工作压力源量表、工作疲倦感量表、疲劳评定量表和匹兹堡睡眠质量指数量表对护士FGIDs患病现况进行调查,结果显示656名的护理人员中确诊FGIDs者93名,患病率为14.18%,明显高于国内普通人群。FGIDs组护士抑郁和焦虑量表、护士工作压力源量表、工作疲倦感量表及匹兹堡睡眠质量指数量表的得分明高于无FGIDs组护士。分析患病的可能原因:急诊、重症监护科室和普通科室临床一线护士工作责任重、护理工作量大,昼夜轮班,所护理对象病情变化快、突发事件多等,她们要比门诊各科室护士承受更高强度的压力、疲倦感,感受应激后所致焦虑、抑郁、睡眠障碍可引发各种胃肠症状,如胃肠胀气、恶心和腹痛等。二、FGIDs与应激关系密切的病理机制研究脑-肠轴是将中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统相联系的双向通路:心理因素与胃肠道生理功能(动力和感觉)间通过脑肠轴相互影响,外在刺激或肠内信息通过神经链接与高级神经中枢相连,以影响胃肠感觉、动力和分泌等,胃肠症状也通过肠脑轴对情绪和行为起作用,这种相互间的作用被称为“脑-肠互动”[13,14]因此,胃肠道的运动、分泌和感觉功能受植物神经系统和内分泌系统的调节,这两个系统与情绪中枢在部位上有多种重叠,故易受内外环境刺激及情绪因素的影响,是心身相关最敏感的器官。应激可以通过脑-肠轴影响胃肠感觉、运动和分泌,导致胃肠道动力和感觉异常,对各种应激的运动反应增强和内脏的高敏感性[15];胃肠道动力和感觉异常作为一种内感性不适和外在疾病认知刺激又可以影响到中枢神经系统,使病人产生情绪症状,而情绪应激又反过来加重胃肠道功能失调,形成恶性循环,最终可能导致胃肠道功能性和(或)器质性病变。1. 中枢机制近些年发展的脑显像技术可以使人们初步了解大脑皮层处理内脏感觉信息的部位,通过与正常人的比较,获得一些功能性胃肠病与感觉相关的发病机制。现己开展的技术包括功能性磁共振(fMRI)、正电子发射断层扫描技术(PET)和单光子发射计算机断层扫描技术(SPECT)等。脑成像技术研究发现,边缘系统和额叶等神经结构参与脑-肠神经网络联系,特别是迷走背丛与前脑、脑干内神经中枢的广泛神经联系,可以解释情绪状态、心理社会应激因素对胃肠功能的影响, 有研究利用PET和fMRI技术了解到,对健康人扩张胃或直肠出现疼痛或不适时,可激活颞上回、脑岛、杏仁核、眶额皮质、小脑等与内脏痛有关的中枢结构[16,17]。而FGIDs患者在较低的扩张压力下即可激活这些痛觉中枢,且其激活程度较健康人更高[18],提示FGIDs患者的内脏高敏感也可能与大脑皮层内脏感觉处理功能异常有关。Mertz等[19]以16名健康志愿者和18名IBS患者为研究对象,分别在非疼痛性及疼痛性直肠扩张期间进行fMRI检查,结果显示,在大多数受试者中,直肠刺激引起活动增强的部位有扣带回前部、额前皮质、岛叶、背侧丘脑,但与对照组相比,IBS患者扣带回前部活化的程度要更显著。研究认为,IBS患者对刺激的处理活化模式与正常人无明显差异,但对痛觉的敏感性增强。外界信息经过额叶等大脑皮层的认知评价高级神经活动,如判断出威胁则向边缘系统发出应激信号,经由下丘脑-垂体-肾上腺轴分泌的化学递质参与应激相关胃肠道的病理生理反应,下丘脑室旁核释放的促皮质激素释放因子,启动与应激有关的行为、神经内分泌活动,并与蓝斑-去甲肾上腺素以及其他神经内分泌机制构成“应激系统”,这类刺激还可通过边缘系统和下丘脑使植物神经中枢正常情况下的抑制作用减弱(易化),导致中枢性感觉高敏,并可能通过酶系统和神经递质的中介作用引起胃肠功能失调,中枢注射CRF已经成功地模拟了应激情况下的动物胃肠道动力的改变,并且这些反应可以被CRF拮抗剂抑制,CRF作用于室旁核和迷走神经背运动核CRF-2受体,介导应激对胃排空的抑制,CRF还作用于室旁核和蓝斑核CRF-1受体参与对结肠运动的抑制。电生理研究发现心理应激大鼠胃电紊乱与迷走神经背运动核的放电紊乱有关联,情绪压抑可延缓胃的消化与排空,焦虑可致胃动力失调,亦影响胃的感知,压抑、愤怒会使胃排空延缓,焦虑恐惧与大脑皮层额叶高活动性及IBS等胃肠功能关系密切。研究报道大鼠杏仁体定向注射应激激素皮质酮,可以导致内脏高敏感性,表现为对结直肠扩张的动力反射增强,大鼠的焦虑反应增加。外界应激因子也可以通过外周环路间接影响内脏感觉:外界应激因子主要作用于下丘脑、杏仁体、中脑导水管周围灰质(PAG)等中枢部位,这些部位同时接受内脏的感觉输入,发出纤维投射至垂体以及脑干的部分核团,调节神经内分泌,内脏疼痛通路以及内脏自主神经功能,研究发现通过单次强烈的应激,可以使大鼠皮质-边缘系统神经元对内脏传入持续激活,提示中枢神经系统参与应激相关内脏感觉过敏的发生。同时有研究显示,在脑肠轴的不同环节上(如肌肉、腺体和感觉器官、肠神经系统、脊髓神经节、脑干、中枢等,均可形成放大病理生理效应的反射环路,因而可形成患者不同的临床表现[20]。通过直肠球囊扩张和神经激素检测的试验研究发现,心理应激可以使IBS患者的感觉阈值增高,血浆促肾上腺皮质激素释放激素水平增加,证明心理应激能诱导扩大神经内分泌反应和内脏感觉的改变。FGID患者相应脑区的激活程度与焦虑状态和应激事件呈正相关[21]。此外,心理应激和内脏伤害性刺激对边缘系统的激活还存在协同效应,PFC的激活程度与抑郁状态呈正相关,而中扣带皮质前部(aMCC)和前扣带皮质后部(pACC)的激活程度与焦虑状态正相关[22]。2. 神经机制应激的中枢反应可通过自主神经调节胃肠运动,迷走神经和交感神经均参与胃肠道电活动的应激性反应,但部位不同,表现也不同,应激时小肠电活动抑制主要与交感神经有关,同时可能与小肠不同节段的神经元分布及机体内分泌因素也有关,寒冷浸水应激可抑制大鼠胃窦肠神经系统兴奋性神经、兴奋抑制性运动神经元,这可能是应激导致大鼠胃排空延迟的原因;采用迷走神经切断术发现迷走神经参与犬小肠对应激的高动力反应;小鼠在情绪应激和微量电离辐射的情况下,胃肌间神经丛敏感性提高;肠神经系统含有大量感觉、整合和运动神经元,胃肠运动的很大部分在肠神经系统进行,因此被称为“肠道的微型大脑”,通过交感和副交感神经介导,以及神经-免疫-内分泌环路,应激因子可以激活胃肠道的炎性细胞(肥大细胞、嗜铬细胞),刺激这些细胞分泌化学物质,产生内源性的应激因子,使内脏传入终端敏感化,中枢结构接受内脏伤害性刺激信息增加;机体存在疼痛抑制神经通路系统,下行的疼痛抑制通路异常参与了应激导致的内脏感觉过敏的作用,应激环境下,疼痛易化以及疼痛抑制通路同时激活,但疼痛易化作用更为显著,所以表现为感觉过敏。HPA 轴是内分泌应激系统的核心部分,生理和心理应激因素可使其激活。中枢及外周给予促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)可影响胃肠道的运动及感觉功能,甚至可使正常受试者咄现类似于IBS患者的内脏高敏感性[23]有关FGID患者HPA 轴功能状态的研究结果不尽相同。Bohmelt等发现IBS和FD患者,在基础状态及给予CRH刺激时,其HPA 轴的功能均显示低下;而Dinan等[24]则发现IBS患者的基础皮质醇水平高于对照者,且当给予CRH 后,IBS患者血清中的促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇水平进一步增加,其峰值显著高于对照者。应激引起的CRH 升高也可能造成患者出现精神心理症状(特别是惊恐障碍)和消化道症状;而使用CRH 拮抗剂,能够降低IBS患者的肠道动力、缓解疼痛和焦虑状态。此外,HPA轴尚能与中枢神经系统协同介导应激诱发的自主神经功能改变[25]。部分抑郁和焦虑障碍患者存在HPA轴功能异常,表现为抑郁症患者下丘脑CRH释放增加;但也有不同的报道,Elsenbruch等[26]的研究显示,存在焦虑障碍的IBS患者对外界应激源刺激的反应与对照组无显著差异。新近的研究显示,儿童时期的不良生活事件(early adverse life events,EAL)是导致成年后HPA 轴高反应性的重要因素。当同样给予IBS患者和正常对照者内脏应激刺激时(乙状结肠镜检查),两组受试者唾液中的皮质醇水平无明显差异;但若将受试者按照有无EAL进一步分组,则无论是IBS患者还是健康对照者,有EAL的受试者唾液中皮质醇水平明显高于无EAL组,这种差异在女性更为明显。推测EAL可能通过改变糖皮质激素受体的活性而使中枢应激反应系统(包括HPA轴)发生持续改变,从而影响HPA轴的反应性[27]。相关研究结果的差异性强烈提示FGID患者在病因和发病机制的异质性,有关FGID患者HPA轴功能变化的确切部位和机制尚需更为深入和细致的研究。3. 脑肠肽作用机制脑肠肽又叫胃肠激素,既存在于消化道中,也存在于中枢系统中,迄今已发现60余种,如血管活性肠肽、胃动素、生长抑制素、降钙素基因相关肽和神经肽Y等,目前研究认为脑肠肽参与了应激对胃肠功能的影响。血管活性肠肽是抑制性神经递质,它与胃肠道的靶细胞受体结合后,激活cAMP依赖性蛋白激酶,对胃肠运动起抑制性调节作用,VIP可引起胃容受性舒张,松弛胃肠道平滑肌,抑制结肠和直肠的紧张性,研究证实应激后大鼠血中的VIP增高,抑制结肠收缩;胃动素作用于特异性受体,促进胞内钙库释放钙离子,从而引起胃肠平滑肌细胞收缩,胃动素促进胃肠运动和排空,引起胆囊收缩和十二指肠运动,加强回、结肠的运动,使结肠内压力和电活动增加。临床试验表明应激使胃动素显著升高,胃肠动力的失调;生长抑素在胃肠道具有广泛而复杂的作用,以循环激素和旁分泌两种方式发挥抑制作用,不仅可以抑制胃肠道的运动,而且可以抑制胃肠激素的释放。在心理应激情况下,大鼠的下丘脑和胃窦的生长抑素合成显著增加;降钙素基因相关肽是内源性神经肽,可产生多种生物学作用,在胃的各层组织中均有分布,肌层明显高于粘膜层,来自壁内神经的降钙素基因相关肽可能主要是抑制胃肠道的运动和调节分泌,而来自脊髓传人入神经源性的降钙素基因相关肽主要支配血管,增加粘膜血流量。心理应激可以使降钙素基因相关肽的水平升高,参与对胃肠动力的影响;神经肽Y,噪声应激能提高神经肽Y的浓度水平,影响狗餐后胃和小肠的运动,延长移行性复合运动波的恢复,导致胃排空的减慢。一方面,精神心理应激通过自主神经系统和HPA 轴影响胃肠道功能,甚至还可以通过神经免疫系统影响胃肠道黏膜的完整性和屏障功能,另一方面,胃肠道的神经-免疫-内分泌网络信号通过迷走和脊髓的传入神经到大脑,影响中枢对内脏刺激的感知[28]。其中,黏膜肥大细胞在其中发挥着重要作用。已知应激、过敏、感染、炎性反应及自主神经系统兴奋可通过释放神经肽、免疫球蛋白和细胞因子等激活肥大细胞,继之释放多种信号分子包括组胺、5-羟色胺以及蛋白酶,这些信号系统的改变可能参与FGID 的发病进程。IBS患者及动物实验均发现,肠道感染可导致肠道黏膜肥大细胞持续增殖,精神应激是导致肥大细胞活化脱颗粒的重要诱因,同时伴有机体内脏对伤害性刺激的高反应性[29]。急、慢性应激均可导致实验大鼠食管黏膜上皮细胞间隙的增宽,过程中伴有黏膜肥大细胞的活化、脱颗粒和黏膜炎性反应。应激可以导致HPA轴的皮质激素或炎性细胞因子水平增加,诱发消化道黏膜低度炎性反应和免疫应答,进一步诱发肠神经系统的重塑,从而使患者产生持久的疼痛症状和内脏高动力状态[30]。大鼠长期暴露于应激状态可诱导肠道黏膜低度炎性反应以及肥大细胞介导的黏膜屏障功能障碍,IBS患者可以观察到类似的改变[31]。在感染的IBS患者中,肠道局部黏膜肥大细胞及上皮细胞内T淋巴细胞数增加,同时伴有IL-1mRNA表达持续增高。不仅如此,Piche等[32]发现,IBS患者肠黏膜固有层内肥大细胞的数量和患者的疲劳、抑郁程度密切相关,提示心理因素与IBS患者肠道黏膜的低度炎性细胞浸润相关。以腹泻为主的IBS患者前炎性细胞因子(TNF-a等)释放增加,其水平与IBS症状以及焦虑程度明显相关[33]。应用肥大细胞缺陷大鼠研究显示,慢性注射CRF导致的实验大鼠肠道黏膜通透性增加及肠腔内细菌对肠黏膜上皮细胞的侵袭只发生在肥大细胞完整的大鼠[34],既往的肠道感染和急性应激均可导致实验大鼠内脏敏感性增高,急性应激所致的内脏高敏感具有肥大细胞依赖性。黏膜肥大细胞通过与去甲肾上腺素能、胆碱能和肽能神经末端的紧密连接而发挥作用,肥大细胞和神经末梢空间和功能关系的持久性改变可能是FGID患者症状持久反复的重要机制。总之,消化道功能的调节受中枢和外周共同影响:脑-肠轴的下行传递实现心理因素参与消化道功能调节,而其上行传递则使得外周的“神经-免疫-内分泌调节网络”信号到达中枢,影响大脑对内脏刺激的感知,二者之间的相互作用构成了精神心理障碍与FGID共病的基础[35]。三、功能性胃肠病合并应激的中国传统医学治疗综上所述,流行病学研究表明应激与FGIDs关系密切,FGIDs与精神心理障碍共病的发生率高,应激可能通过脑-肠轴影响胃肠感觉、运动和分泌,导致胃肠道动力和感觉异常,对各种应激的运动反应增强和内脏的高敏感性,但目前对应激与FGIDs关系及作用机制尚未完全明确,需要进一步研究,为FGIDs的诊断和治疗提供理论基础。参考文献1.Koloski 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